医改：医院将取消15%的药品加成费

没了15%的药品加成费，北京大学医学部公共卫生学院毒理学系教授李寅增认为医院根本运转不下去，转而提高医疗服务费，药事服务费，对患者来说，相当于左边兜的钱掏到右边兜，“都是背着抱着一样沉”。

“药的利润是填不够的，即使不取消也不足，取消了后可能是更亏。毕竟大多数病人去医院以开药为主，正常小病都是开药。”广州某三甲医院人士说。

医改的目的，希望改变看病贵。廖新波认为医改之后药费一定会增高：“原来靠15%，涵盖了医院所有的支出，这15%是医院院长根据自己医院的运作情况进行分配，包括了医疗安全，院内感染，护士的待遇，药师的待遇，行政人员的管理成本等。医疗服务项目的收费必然大幅提高，才能对接。”
   针对新医改，何晓顺持审慎态度。他说医改得慢慢来，就像重病患者只能动小手术，不然身体吃不消：“美国的医保投入了那么多，问题还那么多。奥巴马说‘我不是第一个改革的总统，我希望是最后一个’，我想他都很难做到，因为这涉及到这样一个非常庞大的产业。你把它在医院的空间搞没了，就把多少人的饭碗给搞没了？”
药是医院掌门人？

本文是《南方周末》记者苏岭的一篇采访稿，不知道是什么原因，原文并没有全文刊出。这篇采访稿除了对我采访之外还收录到一些信息，很有价值，我原文刊登给大家思考。文中的一些资料的真实情况我没有证实，权作参考。  

新推出的公立医院试点改革方案拟取消医院的15%加成费，改由财政补贴和提高医疗服务收费(药事服务费包括在内)来弥补医院运行不足的窟窿。是否可行？

【药在医院的地位】
日前，南方周末记者获得一份广州某三甲医院2009的收支账单，收入：财政补贴约5%；药品收入近45%；医疗收入50%。支出：人员20%，药品支出3%，物资材料12%，维修折旧10%，科室业务办公11%，转移成本（手术室成本）32%。该医院去年总收入近30亿，盈利，药品利润占总利润的50%左右。可见，药品撑起了该医院的半边天。

西南某市三级乙等医院院长胡思明(化名)向南方周末记者透露的情况则完全不同。按照所属地卫生局的规定，当地医院药品收入不能超过总收入的35%，该医院2009年利润结构如下：财政收入10%左右，药品收入20%，医疗服务收入70%左右。去年总收入3亿，亏了8000多万。与上述广州三甲医院对照，二者的差异在药品收入的多寡。
   2006年公立医院药品加成费由2004年的34.66%降为15%，实际上给药品的利润封了顶。上述广州三甲医院内部人士透露，自那时开始很多医院严重亏损。他们医院因从彼时开始抓经济效益管理。控制不必要的开支和费用，才没亏损。“(广东省所有医院)报上来的收入基本上都是小于支出的。”广东省卫生厅副厅长廖新波的话侧面印证了这一事实。他指出15%只是平均，实际医院的某些药不止这个数。

据《京华时报》报道，3月6日，卫生部副部长黄洁夫在全国政协小组讨论时透露，目前公立医院的收入中，药品加成是大头，约为总收入的40%到50%，政府补贴在10%左右，医疗服务收入30%至40%。显然，药品是绝大多数全国公立医院的主要利润来源。

【医疗服务收费】

上述广州三甲医院的医疗服务收费含临床诊疗22%、手术费39%、麻醉费5%、技诊收入(化验、检查、B超、CT等)33%，但贡献的利润不足一半。这仅为45%的利润要靠医院3000来名医护人员来实现，还要动用全部的医用设施和设备。

据北京协和医院变态(过敏科)主任尹佳介绍，目前医疗服务收费挂号费为5－14元；住院费：28元/床/天；手术费：阑尾切除术304元，肺癌全肺切除术983元、心脏搭桥术2200元。在病人全部的医疗成本中，真正体现医生价值的医疗服务费比例低于10%，90%由药费、检查费和医疗器械使用费构成。

“肝移植手术是外科的最大手术，收费才2000块，需要10来个人，而且使用的器械、设施都未折算在内，还不如卖一只药(器官移植用药)。”广州中山大学附属第一医院副院长何晓顺说。

肝移植由于客观原因，通常在晚上手术，手术时间长达十来个小时，当班医生经常工作到次日清晨六点医院交班。按规定，超过12点补10元，下半夜三点20元，做到次日早上六点补30元。“我捡破烂，一个通宵捡30元应该捡得到。”中山大学附属第一医院肝移植主任朱晓峰说。

济南军区医院低年资的骨科医生刘毅调侃自己连算命的都不如。：城门的算命先生10块钱一算，3至5分钟。他在医院里，看一个病人得2元钱的挂号费。“学了7年，要用这些年所学的东西，认真分析，不但要诊断，还得提出治疗意见。而且还要担风险，治不好人家要回来找，。算命的给人家算错了，人家不会来找。”

“一个一级护理需要三班倒，一天才12块钱，平均一班是4块钱。帮病人梳头，洗头，抹脸，口腔护理等等都含在里面。”廖新波特意提到护士的劳动价值，“我就算一个梳头4块钱高不高啊？目前社会上哪一个服务是四块钱的？”

据北京市卫生局2月公布的北京市八家公立大医院的成本核算结果，在2000多个医疗项目中，盈利项目占43%，亏损项目占57%。化验费和检查费盈利。护理费、治疗费、门诊挂号费、诊疗费、住院治疗费全部亏损。其中住院诊疗费的收费标准与成本投入严重背离。住院诊疗费成本主要包括人力费用、材料费用和折旧费用。据统计，平均每个住院患者每天的诊疗成本费为107.2元，而实际收费标准却是7元。

西南某医院院长胡思明坦率表示提高辅助检查费用、诊治费用、查房费等，才能弥补医院的亏损。在收费只能按照物价局规定的情况下，他们不得已对使用重复检查等手段，比如一个人刚照过了CT，两三天后又让他照一次。“有些服务按道德是不行的，但说实话医院和医生都要生存。”王院长说。

医生的相对价格

目前全国注册医生只有200多万，要服务13亿人。然而，他们的稀缺性并没有从正当收入中得到体现。

尹佳在2009年撰文《协和医生再谏医改，改善医生待遇，提高收入效率》，指出现在中国公立医院医生的基本工资低于公务员和教师。目前北京大医院5年住院医基本工资1400多元，工作20余年的教授基本工资2000余元，乡村医生仅几百元。北京协和医院工作50年的顶级专家退休工资也仅有3000多元。部分在协和工作一辈子的老专家也可因患大病致贫需全院医生为其募捐。公立医院的医生一旦生病或退休，仅有1000-3000元基本工资，部分高龄老教授仍在坚持出门诊以获得挂号费提成收入贴补家用，年轻医生购买商品房的压力非常大。

“协和医院的罗爱伦教授，三届全国政协委员，行医五十多年，曾获中国医师协会‘中国杰出医生奖’和中国麻醉医师协会‘中国麻醉医生终身成就奖’的著名麻醉专家，每个月退休工资也就四千出头。”尹佳说。

要成为协和医院的医生，至少是八年医学院的学生。在中国，能颁八年医学博士学位的学校只有协和医学院、北医、华西等几所，剩下的一批是能颁七年硕士学位，其他则是五年本科。5-8年制的医学生毕业进入医院后，都要先当住院医生，相当于一个培训时间。住院医生每天都要在病房一线工作，隔天值班一次，24小时呆在医院。3至5年后，住院医生才能成有资格去竞聘。主治医生5到6年后，才有资格竞聘副教授。要评为正教授则非常难，甚至可能熬几十年。尹佳从业27年，才于三年前评为正教授。这是全国所有的医生的职业历程。

全国各医院医生的挂号费仍然参照1999年制定的价目表执行：分为5元、7元、9元、14元四等，不分地区。有正高职称10年以上的知名医生挂号费才能到14元。尹佳的挂号费仍为9元。她说：“我看一个病人可能问诊几十分钟，但是最多开个一块七毛六的赛赓啶，今天上午我还开了一个。”

2009年，协和医院为调动医生的积极性，挂号费不提成，全部给医生。副教授以上一周可出一次特需门诊，尹佳的挂号费从去年从200元元调高到300元，她一上午最多能看20个病人。按照医院新规定，35%给医生，比过去提高了10%。这样，她够到了收入报税线，一年有12万。内科系统门诊医生收入差别最大在于特需门诊。而同等资历的医生，在美国的年薪是30万美元以上。

在记者采访时，一位在场的年轻医生头天正好由住院医生转为主治医生。当住院医生时，她每值一个夜班50块钱，2009年看了近6000个病人，每个挂号费4.5元。一年看完6000个病人能获得的挂号收入平均到每个月也就两三千，美国等国外医院的医生每天只能看10到20个病人，一年也就1000多病人。医院还没有福利分房，她贷款在五环外买了套二手房，首付还需父母支持。本来医生都被要求住家离医院近。现在，她的挂号费涨到5块，基本工资仅仅升了几十块。

作为国内顶级医院副院长，肝移植著名专家，何晓顺年薪2、30万。“开玩笑地说。我们做肝移植手术是拿自己的生命来换。手术时间长、压力大，而且经常冒着风险。肝移植患者多是肝炎，我们做肝移植经常扎到手，血污染是很常见的事。还有手术失败面临患者家属的压力。”。他曾经一天之内，连做三台肝移植，最后躺在床上爬不起来。如果不是出于医生的职责，就是给3000块钱，他说他也不干。付出与收入的背离，使他的同事朱晓峰声言一辈子绝不当医生。然而，同样做肝移植的香港医生，仅做一例肝切除，收费就是5—10万，年薪达到5、600万。

同样的是院长的胡思明，其收入甚至无法望大城市普通医生的项背。他从业34年，月收入总计2755元，扣除住房公积金、社保、医保、税等，只剩1601元。”他是正高级职称，相当于州委书记的级别，如果是公务员，月薪4000多，还有其他补助，比如电话费。“能跟公务员一样，就满足了。”他说。
院长的收入如此，其他医生可想而知。他们医院的年轻医生一旦考到执照，十个里就走二、三个，做个体户，开诊所。去年，有三个本来毕业要到医院的年轻人，嫌待遇太差，考了法医，去公安系统。

但在胡思明院长的医院，行政、后勤人员收入与临床医生差不多。所有人的工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资(奖金)组成，干后勤绝大多数都是领导的家属子女，都是通过关系进来的，多有一官半职。行政、后勤人员的科级相当于临床的教授，这样他们一般薪级工资比临床医生高一半，奖金比临床医生少，基本工资一样。

尹佳介绍，2001年至2006年，我国乡村医生人数减少了30万。北京一些远郊区县已出现“有室无医“的情况，约66.7%的村卫生室只有1名村医，人数多于3人的村卫生室仅有12.5%。“时间成本极高，但相对价值又较低，脑力劳动价值尤其难以合理体现，因此不好听的话是‘要是当官有钱人家的孩子都愿意学医了，才说明医生的相对价格和地位真的提高了。”尹佳说。

【左边兜的钱掏到右边兜？】

3月8日下午3：30，人民大会堂三楼金色大厅，卫生部部长陈竺在十一届全国人大三次会议举行的记者会时，非常高兴一个记者提出了一个他期待的问题——中国医疗总费用中，政府投入占25%，但即便私有化的美国政府支出也占到46%，泰国则是56%。如果缺钱，医改如何进行下去？陈竺认为国家卫生总费用中，政府投入确实太低：“我想说的是，最要紧的是一个执政理念的问题。应对金融危机当中，我们的地方政府，说实在的，在经济项目方面的投入是不遗余力的，几千亿、上万亿的投资，我们是很能下决心的。但是在民生方面，特别是医疗方面，为什么就这么困难呢？”

胡思明的医院财政补贴10%，这3000万已经是地方政府的极限。倚重土地财政的发达地区地方政府，也无法指望。财政补贴，新医改的这一条腿，似乎很难伸直。